Quando ci si trova di fronte alla diagnosi di cancro in fase avanzata, per gli organi la cui unica terapia efficace è la rimozione, l’intento terapeutico  è di procedere all’intervento chirurgico.

 

Ad esempio il carcinoma del retto si presenta in forma  localmente avanzata nel 60% dei casi. In questi pazienti il solo trattamento chirurgico è associato ad un alto rischio di ripresa di malattia a livello pelvico. Con la radioterapia preoperatoria associata a chemioterapia concomitante, con dosi superiori a 30 Gy e con intervallo di 6-8 settimane prima della chirurgia si è rilevata una riduzione statisticamente significativa dell’incidenza di recidive locali ( livello di evidenza 1++ ).

 

Un tumore avanzato è definito come un tumore che, alla diagnosi o in occasione della recidiva, si presenta metastatico o totalmente esteso localmente da rendere impossibile la realizzazione di un intervento con intento curativo.

 

Circa il 20% dei pazienti con carcinoma colo rettale  presenta una malattia avanzata alla diagnosi.  Circa il 35% dei pazienti trattati con intento curativo svilupperà una malattia avanzata. E’ possibile identificare 4 principali scenari  clinici con 4 possibili diversi approcci:

• pazienti con malattia limitata e resecabile : intervento chirurgico radicale e/o terapia medica peri operatoria;
• pazienti con malattia limitata ma non resecabile: uso di terapie ad alta percentuale di risposta per convertire la malattia resecabile (concetto di “conversion therapy”);
• pazienti sintomatici con qualità di vita e prospettive di sopravvivenza compromesse dalla malattia ( situazione palliativa ): uso di terapie che consentano una rapida riduzione della massa tumorale;
• pazienti sintomatici ( situazione palliativa ): uso di una strategia che preveda un trattamento sequenziale con i vari farmaci a disposizione  con attenzione alla tossicità (concetto di “continuum of care”); in pazienti in tale setting in buone condizioni generali non deve comunque essere escluso il trattamento chemioterapico più attivo disponibile.

    
 L’opzione chirurgica quindi è proponibile anche nella malattia avanzata. Nei pazienti con malattia metastatica non resecabile e tumore primitivo in sede è importante definire se il tumore primitivo sia sintomatico o meno.  Se sintomatico è necessario un intervento chirurgico o endoscopico palliativo a cui segue la chemioterapia. Vanno valutate per la chirurgia le metastasi a livello epatico, polmonare, ovarico e la sede primitiva di malattia ( qualora non precedentemente rimossa). Anche la recidiva pelvica può essere considerata una indicazione chirurgica, se unica sede di malattia e potenzialmente resecabile R0 dopo chemio radioterapia preoperatoria.

 

Dopo trattamento chemioterapico, soprattutto con i farmaci biologici  ultimamente utilizzati e con l'immunoterapia è oggi possibile procedere a resezioni multiviscerali con finalità R0. Ma esistono confini oltre i quali diventa rischioso effettuare interventi chirurgici demolitivi e va valutato il rischio-beneficio per ciascun paziente da una equipe interdisciplinare, che, dopo aver sottoposto il paziente ad una serie di procedure ( chemio-radioterapia neoadiuvante con utilizzo di farmaci biologici ), possa decidere per l'intervento chirurgico che non superi il limite oltre il quale il paziente possa presentare rischio elevato  "quoad vitam".